ột số khó khăn trong quá trình sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi đối với trẻ em vị thành niên có rối loạn trầm cảm

Rối loạn giấc ngủ: mất ngủ là triệu chứng mà bệnh nhân trầm cảm thường gặp nhất. Đặc biệt là thường dậy sớm hơn thường lệ khoảng 1-2 giờ và không thể nào ngủ lại được ngược lại thì có bệnh nhân ngủ rất nhiều, ngủ triền miên. Dễ trở nên cáu gắt và tình trạng bồn chồn không yên: Những bệnh nhân bị trầm cảm cảm dễ bị kích động và cáu gắt, không còn sự khoan dung, mọi thứ mọi người đều làm cho họ cảm thấy căng thẳng. Mất năng lượng: luôn cảm thấy mệt mỏi, trầm buồn. Cơ thể nặng nề, không có cảm giác muốn nói hoặc động chân động tay. Căm thù bản thân: cảm giác vô giá trị và tội lỗi, luôn chỉ trích bản thân về những thất bại hoặc lỗi lầm Những vấn đề liên quan đến nhận thức: khó khăn tập trung vào một vấn đề nào đó, việc phải ra quyết định hoặc những thứ cần phải nhớ. Có những cơn đau mỏi mà không giải thích được: tăng lên những cơn đau về thể chất như đau đầu, đau lưng, căng cơ và đau dạ dày. Bên cạnh những đặc điểm lâm sàng điển hình trên, một số trường hợp có biểu hiện bằng các triệu chứng không điển hình như bệnh nhân không biểu hiện khí sắc trầm mà thường than phiền về các triệu chứng cơ thể, dễ bị kích thích, hay cáu gắt, ăn nhiều, ngủ nhiều, giảm giao tiếp.[7],[12],[24]. Để chẩn đoán trầm cảm, bệnh nhân phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán của các nhà tâm thần học. Có hai hệ thống chẩn đoán được chấp nhận rộng rãi bởi các nhà tâm thần học và tâm lý học lâm sàng trên toàn thế giới cho tới thời điểm hiện tại, đó là Bảng phân loại bệnh quốc tế - phiên bản lần thứ 10 (ICD-10) và Hệ thống phân loại bệnh của Hiệp hội các nhà tâm thần học Mỹ – phiên bản lần thứ 4 (DSM-IV). [24],[30]. Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 ( ICD 10) của tổ chức Y tế thế giới, trầm cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng này phải kéo dài ít nhất 2 tuần. 7 Các triệu chứng đặc trưng bao gồm: khí sắc trầm, mất mọi quan tâm và thích thú, giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động. Những triệu chứng phổ biến bao gồm: - Giảm sự tập trung chú ý - Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin - Xuất hiện những ý tưởng tội lỗi và không xứng đáng - Nhìn tương lai ảm đạm bi quan - Ý tưởng hoặc hành vi tự hủy hoại cơ thể hoặc tự sát. - Rối loạn giấc ngủ: bệnh nhân thường mất ngủ vào cuối giấc - Ăn ít ngon miệng Các triệu chứng sinh học: sút cân, rối loạn giấc ngủ, táo bón, mất ngon miệng, giảm dục năng, dao động khí sắc trong ngày, và nhiều phụ nữ có rối loạn kinh nguyệt. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm nhẹ: - Có 2/3 triệu chứng đặc trưng - Có 2/7 triệu chứng phổ biến - Không có triệu chứng sinh học - Kéo dài ít nhất 2 tuần Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm vừa : - Có 2/3 triệu chứng đặc trưng - Có 3/7 triệu chứng phổ biến - Gây nhiều trở ngại cho sinh hoạt gia đình, xã hội, và nghề nghiệp - Kéo dài ít nhất 2 tuần Tiêu chuẩn chẩn đoán đoán giai đoạn trầm cảm nặng có kèm theo triệu chứng loạn thần: - Có đầy đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán ở giai đoạn trầm cảm nặng - Có sự hiện diện thêm các hoang tưởng, ảo giác, hoặc sững sờ trầm cảm. Các hoang tưởng thường bao gồm những ý tưởng tội lỗi, thấp hèn, hoặc những tai họa sắp xảy ra, trách nhiệm bệnh nhân phải gánh chịu. 8 Ngoài ra bệnh nhân còn biểu hiện của mất hoặc giảm khả năng tình dục, các triệu chúng của lo âu, rối loạn thần kinh thực vật. Trong những trường hợp trầm cảm nặng bệnh nhân có thể xuất hiện hoang tưởng tự buộc tội, hoang tưởng về những tai họa sắp xảy ra hoặc ảo thanh với những lời kết tội, ảo khứu với mùi thịt bị thối rữa. [24]. Còn theo hệ thống phân loại bệnh DSM-IV thì định nghĩa một giai đoạn trầm cảm chủ yếu có sự xuất hiện ít nhất 5 trong số các triệu chứng sau, trong thời gian tối thiểu 2 tuần: - Khí sắc trầm - Giảm rõ rệt hứng thú và ưa thích trong hầu hết các hoạt động - Giảm hoặc tăng cân đáng kể, tăng hay giảm khẩu vị - Kích động về mặt cơ thể - Mệt mỏi hoặc mất sinh lực - Cảm thấy vô giá trị hoặc tội lỗi qua mức - Giảm sút khả năng suy nghĩ, tập trung hoặc không quyết đoán - Kiệt sức và suy nhược rõ rệt. Tóm lại: Trầm cảm được đặc trưng bởi các vấn đề về cảm xúc, động cơ, sinh lí và nhận thức. Bệnh nhân cảm thấy bản thân kém cỏi và không tìm được thích thú từ những hoạt động thường diễn ra. Họ thường không tích cực hoạt động tự giác, tốn nhiều thời gian nằm trên giường hoặc trốn tránh sự hợp tác của người khác. Hoạt động và ngôn ngữ của họ chậm rõ rệt. Nhìn chung, họ có cách nhìn tiêu cực về bản thân bi quan về hiện tại cũng như tương lai. Họ thấy rằng việc thay đổi tình trạng của mình là nằm ngoài khả năng và vô vọng. Tuy không phải là tất cả nhưng ở một số người xuất hiện hành vi và ý tưởng tự sát. Những người trầm cảm thường thể hiện suy nghĩ chậm chạp và lộn xộn, cũng như khó khăn trong việc ghi nhớ thông tin hoặc giải quyết vấn đề. 9 1.1.1.2. Dịch tễ học  Trên thế giới Căn cứ theo những con số thống kê trong DSM-IV thì trên thế giới có khoảng 5% dân số mắc phải trầm cảm bệnh lí trong một thời điểm bất kì, 17% trải qua trầm cảm chủ yếu trong một thời điểm nào đó của cuộc đời. Khoảng một phần tư các cơn trầm cảm kéo dài dưới một tháng, hơn 50% qua đi trong vòng chưa đến 3 tháng. Có 25 – 30% vẫn bị còn trầm cảm sau một năm kể từ khi khởi phát bệnh, trong khi gần một phần tư vẫn còn trầm cảm cho đến tận 2 năm sau. Lứa tuổi điển hình mà đợt trầm cảm đầu tiên khởi phát là 24 – 29 tuổi. Phụ nữ có biểu hiện trầm cảm nhiều hơn nam giới ít nhất là 2 lần; tính theo cả cuộc đời, tỷ lệ thường thấy ở phụ nữ là 26% so với 12% ở nam giới.[33]. Cũng theo, DSM-IV trầm cảm gần đây được xếp vào một trong 4 nhóm gây thiệt hại nhiều nhất về phương diện kinh tế và con người đồng thời cũng là 1 trong 10 bệnh về sức khoẻ tâm thần phổ biến nhất. Trên thế giới, tỉ lệ trung bình mắc các dạng rối loạn trầm cảm ở người lớn chiếm khoảng 11%, ở trẻ em và vị thành niên tỉ lệ mắc trầm cảm trong khoảng 2,8% đến 3,0%. Một số nghiên cứu khác trên trẻ nhỏ khoảng từ 2 đến 5 tuổi cho thấy tỉ lệ mắc trầm cảm chính khoảng 1,4%, rối loạn khí sắc 0,6% và 0,7% cho các rối loạn trầm cảm không biệt định. Với trẻ trong độ tuổi từ 4-17 tuổi, nghiên cứu của Canino, Shrout, Rubio-Stipec, Bird, Bravo và cộng sự, (2004) chỉ ra có khoảng 4,1% dân số mắc một trong các dạng rối loạn trầm cảm. Số liệu dịch tễ học về trầm cảm cũng có những sự khác biệt nhỏ ở từng nước, nền văn hoá khác nhau. Ví dụ như ở Pháp: tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm 9,4% (trong đó nam 3,4% nữ 6,0%), tỷ lệ mắc cả đời là 32,1% trong đó nam 10,7% nữ 22,4%. Ở Mỹ tỷ lệ mắc trầm cảm là 10,3%, cả đời 17,1%. Ở Canada tỷ lệ mắc trầm cảm là 7,2%. Ở Úc, một số công trình nghiên cứu cho 10 thấy trầm cảm chiếm 20 - 30% dân số, trong đó 3 - 4% là trầm cảm vừa và nặng.[32]. Nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) kết hợp với Ngân hàng Thế giới (WB) trong thời gian 4 năm đã dự đoán đến năm 2020 trầm cảm sẽ trở thành một trong các nguyên nhân chủ yếu gây tử vong, làm giảm chất lượng sống và trầm cảm là nguyên nhân gây nên mất khả năng hoạt động hàng đầu ở những nước đang phát triển. Có sự khác biệt về tỉ lệ trầm cảm giữa các giới, khu vực địa lý, yếu tố di truyền. Như nhiều thống kê cho thấy trầm cảm gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1/2. Ở Mỹ trầm cảm gặp 5 - 9% đối với nữ và 2 - 3% với nam. Một số nghiên cứu khác cho thấy 12% nam giới và 25% số phụ nữ trong cuộc đời có nguy cơ mắc một giai đoạn trầm cảm. Theo khu vực địa lý: thống kê tỷ lệ trầm cảm ở các châu lục có kết quả rất khác nhau, nhìn chung các nghiên cứu ở châu á có tỷ lệ thấp hơn so với châu Âu và châu Mỹ. Tỷ lệ trầm cảm trong năm ở Mỹ là 4,7- 5,1%, ở Italia là 5,2% còn Thái Lan chỉ gặp 0,61,1%. Khu vực thành thị, nhìn chung có tỷ lệ trầm cảm cao hơn nông thôn. Một số nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ trầm cảm gặp ở các bệnh viện thành thị so với bệnh viện nông thôn là 2/1. Một số tác giả Mỹ có nhận xét ngược lại tỷ lệ trầm cảm ở nông thôn phổ biến hơn. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở dân số đang độ tuổi lao động: 70% trường hợp tuổi từ 18 – 45. Về vấn đề di truyền: trầm cảm gặp ở 50% những cặp sinh đôi cùng trứng và 10 – 15% những cặp sinh đôi khác trứng. Tỉ lệ tự sát do trầm cảm: ở Mỹ 40 – 70% số người tự sát là do trầm cảm, ở Úc là 70%.  Trong nước Ở Việt Nam, trong những năm gần đây, vấn đề chăm sóc sức khỏe tâm thần được quan tâm chú ý nhiều hơn, các bệnh nhân được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc ngày càng được mở rộng. Trầm cảm vì thế cũng được nhiều bác sĩ tâm thần, các nhà tâm lí nghiên cứu ở trên nhiều phương diện khác nhau. 11 Theo Tô Thanh Phương, khi nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm nặng” vào điều trị tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương I thì thấy: số bệnh nhân trầm cảm nặng phải vào viện đa số là từ 16- 25 tuổi chiếm 38,6%, thấp nhất là từ 46- 50 tuổi. Bên cạnh đó, ở nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ của trầm cảm, đã phát hiện tỷ lệ hiện mắc trầm cảm là 8,35% (Viện sức khoẻ tâm thần 1999). Trần Văn Cường và cộng sự đã tiến hành điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần thường gặp ở 8 vùng sinh thái khác nhau trên cả nước với số người được phỏng vấn là 67.380 người, thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm là 2,8% dân số. Nghiên cứu mới đây của Bác sĩ Cao Vũ Hùng trên 80 bệnh nhân vị thành niên tại Bệnh viện Nhi Trung Ương cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 14,15, nữ gặp nhiều hơn nam. Phần lớn được chẩn đoán muộn, sau 6 tháng phát bệnh là 62,5%, sau 1 năn là 45%. Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tâm thần làm tăng nguy cơ mắc bệnh trầm cảm ở trẻ vị thành niên gấp 4,89 lần so với trẻ vị thành niên trong gia đình không có tiền sử này. Trẻ sống trong gia đình có cấu trúc không hoàn thiện, thường có các xung đột, mâu thuẫn có nguy cơ trầm cảm bị trầm cảm cao gấp 3,63 lần. Những thất bại, xung đột trong các mối quan hệ bạn bè, người thân làm tăng nguy cơ trầm cảm ở VTN gấp 4,38 đến 8,08 lần so với những trẻ VTN không có các vấn đề này. Học tập căng thẳng, thất bại trong thi cử, chuyển môi trường học làm tăng nguy cơ bị trầm cảm ở trẻ VTN lên gấp 5 lần so với những trẻ khác.[10]. 1.1.2. Nguyên nhân của trầm cảm 1.1.2.1. Yếu tố di truyền Mặc dù đã có một số bằng chứng phủ định, nhưng người ta vẫn luôn cho rằng yếu tố di truyền có ảnh hưởng đến nguy cơ bị trầm cảm. Chẳng hạn, McGuffin và cs. (1996) đã tìm ra rằng 46% các cặp sinh đôi cùng trứng cùng bị trầm cảm, trong khi ở các cặp sinh đôi khác trứng, tỉ lệ này là 20%. Tương tự, Wender và cs. (1986) đã tiến hành một nghiên cứu trên 2 nhóm khách thể: nhóm thứ nhất là họ hàng của những người con nuôi đã trưởng thành và từng 12