Bước đầu áp dụng biện pháp nhận thức hành vi cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm ở Bệnh viện Tâm thần Huế

- Phỏng vấn, tìm hiểu thông tin về bệnh nhân, và những yếu tố ảnh hưởng đến trầm cảm của bệnh nhân. - Định hình từng trường hợp bệnh nhân - Mô tả quá trình sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi trị liệu bệnh nhân trầm cảm, từ đó đưa ra những đánh giá chung về kết quả đạt được. 6. Giới hạn nghiên cứu 6.1. Giới hạn nội dung nghiên cứu Trong luận văn này chúng tôi chỉ áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi trong liệu pháp nhận thức hành vi để trị liệu cho bệnh nhân trầm cảm. 6.2. Giới hạn khách thể nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 7 bệnh nhân có rối loạn trầm cảm đã được chuẩn đoán và điều trị tại Khoa Tâm Lý Lâm Sàng – Bệnh viện Tâm Thần Huế. 7. Phƣơng pháp nghiên cứu 7.1. Phương pháp nghiên cứu tài liệu 7.2. Phương pháp nghiên cứu quan sát 7.3. Phương pháp nghiên cứu trường hợp ca 7.4. Phương pháp phỏng vấn sâu 7.5. Phương pháp sử dụng test đánh giá 7.6. Phương pháp thực nghiệm 8. Đóng góp nghiên cứu - Tìm ra những yếu tố liên quan đến hiệu quả khi áp dụng trị liệu nhận thức hành vi đối với bênh nhân trầm cảm đồng thời đề xuất biện pháp khắc phục những khó khăn đó. - Nghiên cứu này có thể làm tài liệu tham khảo cũng như cơ sở để các nhà tâm lý nghiên cứu sâu hơn về việc thích nghi hóa liệu pháp nhận thức hành vi cho bệnh nhân trầm cảm. 9. Cấu trúc của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận và khuyến nghị, tài liệu tham khảo, phụ lục, nội dung chính của luận văn được trình bày trong 3 chương : Chương 1: Cở sở lý luận của vấn đề nghiên cứu Chương 2: Tổ chức và phương pháp nghiên cứu Chương 3: Kết quả nghiên cứu 11 CHƢƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1.1. Tổng quan nghiên cứu vấn đề 1.1.1. Tổng quan nghiên cứu về trầm cảm ở nước ngoài Trầm cảm là một tình trạng bệnh lý có tỷ lệ gặp cao ở các nước trên thế giới. Nhiều nghiên cứu đã được triển khai nhằm xác định bệnh lý này. Theo thống kê của một số nước châu Âu, rối loạn trầm cảm dao động từ 3- 4% dân số. Một nghiên cứu ở Ucraina của Tintle N (2011) cho kết quả 14,4% phụ nữ và 7,1% nam giới độ tuổi từ 50 trở lên bị trầm cảm [30] Năm 1961, Aaron Beck và cộng sự đã cho rằng vấn đề nhận thức có vai trò quan trọng trong trầm cảm.Tác giả cho rằng trầm cảm phát sinh là do con người thường giải thích và nhìn nhận sai lệch về nhừn tác nhân của môi trường tác động vào cơ thể, chính vì vậy Beck đã dùng liệu pháp nhận thức để điều trị trầm cảm.[7] Có rất nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học trầm cảm đã cho thấy số lượng người có rối loạn trầm cảm không hề nhỏ. Theo Laura A. Pratt (2006), trong vòng 2 tuần lễ có 5,4% người từ 12 tuổi trở lên bị trầm cảm. Khoảng 80% người bị trầm cảm đã báo cáo bị ảnh hưởng đến khả năng làm việc, duy trì cuộc sống gia đình và các hoạt động xã hội khác của họ. Tổng thiệt hại ước tính khoảng 2/3 trong tổng 80 tỷ USD trong năm 2000 vì khả năng sản xuất kém và hay nghỉ việc [21]. Cũng trong một nghiên cứu về tỷ lệ trầm cảm tác giả Scott B Patten (2006) đưa ra tỷ lệ trầm cảm chung trong cả cuộc đời là 12,2%, trầm cảm trong năm qua là 4,8%, trầm cảm trong 30 ngày qua là 1,8%. Trầm cảm chủ yếu phổ biến ở phụ nữ (5%) hơn ở nam giới (2,9 %) [33]. Khi nghiên cứu các yếu tố liên quan đến trầm cảm tác giả Egede (2010) (Diabetes and depression: Global perspectives), đã cho rằng đái tháo đường và trầm cảm là 2 bệnh liên quan chặt chẽ với gánh nặng bệnh tật, tử vong và chi phí chăm sóc sức khỏe. Sự song hành của trầm cảm và đái tháo đường có liên quan đến giảm khả năng điều trị, giảm chuyển hóa, tăng biến chứng, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí điều trị, tăng mức độ tàn tật và giảm khả năng lao động và tất yếu gia tăng nguy cơ tử vong. Khoảng 60% bệnh nhân HIV/AIDS bị trầm cảm [39]. 12 Theo Tạp chí Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2008), nghiên cứu trầm cảm ở nhóm người đang làm việc độ tuổi 18-64 cho thấy tỷ lệ trầm cảm ở các nhóm nghề nghiệp khác nhau: Người làm công việc chăm sóc cá nhân và dịch vụ là 10,8%, chế biến thực phẩm 10,3%, công tác xã hội 9,6%, chăm sóc sức khỏe và kỹ thuật 9,6%, làm nghệ thuật, thiết kế, quảng cáo, thể thao, truyền thông: 9,1% [25], [28]. 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu trầm cảm ở Việt Nam Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu khác nhau về dịch tễ học trầm cảm thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm trong cộng đồng khoảng từ 3 đến 8%. Đối với các nghiên cứu ở đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, phụ nữ sau sinh cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm cao hơn nhiều. Theo Nguyễn Văn Siêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường Tín Hà Tây cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm là 8,35% dân số ≥ 15 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân nữ/ nam là 5/1. Tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ 60 tuổi trở lên là 36,9%. Tỷ lệ mới mắc là 0,48%. Đại đa số bệnh nhân (94,24%) mắc bệnh trên 1 năm. Số mắc bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3%. Tính chất tiến triển mạn tính rất rõ rệt (93,6% là trầm cảm tái diễn). Các giai đoạn trầm cảm đơn độc chiếm 6,3% số ca. Trầm cảm tái diễn có loạn thần tỷ lệ 2,3% và rối loạn cảm xúc lưỡng cực 3,46%. Các yếu tố tâm lý - xã hội theo thứ tự tăng dần: sống độc thân, ly thân, góa bụa, stress cường độ mạnh, đông con, stress trung bình, bệnh cơ thể [3],[6],[11] Theo Trần Văn Cường (2001), điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại 8 địa điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh tâm thần là 12,5%, trong đó rối loạn trầm cảm F 32: 2,47%; rối loạn lo âu F 41: 2,27% dân số. Tỷ lệ bệnh nhân khám tại các cơ sở y tế nhà nước là 31,9%; tại các cơ sở y tế tư nhân là 21,9% và số bệnh nhân chưa bao giờ đi khám là 68,5%. Thái độ của gia đình, cộng đồng đối với người bệnh còn xa lánh, hắt hủi chiếm 68,5% [4],[7] Năm 2000, Trần Viết Nghị và cộng sự đã điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại phường Gia Sàng - thành phố Thái nguyên cho thấy các tỷ lệ như sau: bệnh tâm thần phân liệt F 20: 0,26%; rối loạn trầm cảm F 32: 2,6%; rối loạn lo âu F 41: 2,98% [10]. Theo tác giả Hồ Ngọc Quỳnh (2009) nghiên cứu trầm cảm ở sinh viên điều dưỡng và y tế công cộng tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm ở 13 sinh viên y tế công cộng lên tới 17,6%, ở sinh viên điều dưỡng là 16,5% và liên quan tới một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết với nhà trường, thành tích học tập, quan hệ xã hội, tự nhận thức về bản thân [11]. Trầm cảm ở đối tượng đặc biệt như phụ nữ sau sinh, theo tác giả Lương Bạch Lan (2009), tỷ lệ mắc trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh là 11,6%, các yếu tố liên quan làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm như thời gian nằm viện của con trên 30 ngày, không khỏe khi mang thai, tử vong sơ sinh [9]. 1.2. Một số khái niệm liên quan 1.2.1. Khái niệm về trầm cảm Trầm cảm (depression disorder) là một rối loạn về cảm xúc, có đặc điểm chung là bệnh nhân thấy buồn chán, mất sự hứng thú, cảm thấy tội lỗi hoặc giảm giá trị bản thân, khó ngủ hoặc sự ngon miệng, khả năng làm việc kém và khó tập trung. Trầm cảm có thể trở thành mãn tính hoặc tái phát và làm giảm khả năng của cá nhân trong thích ứng với cuộc sống, trong trường hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn tới tự sát. Hầu hết các ca bệnh trầm cảm có thể điều trị bằng thuốc hoặc liệu pháp tâm lý.[15] Thuật ngữ trầm cảm hay sầu uất “Mélancholie” được Hippocrate (460-377 trước công nguyên) dùng để mô tả một số rối loạn tâm thần có biểu hiện rối loạn khí sắc. Năm 1686 Bonet mô tả một bệnh tâm thần mà ông gọi là bệnh hưng cảm sầu uất “Maniaco-Mélancoliants”. Sau đó E. Esquirol tách ra từ các bệnh loạn thần bộ phận (Folies partielles) một thể trầm cảm và gọi là cơn hoang tưởng buồn rầu. Năm 1882, K. Kahlbaum dùng thuật ngữ “Cyclothymia” (Bệnh khí sắc chu kỳ) mô tả hưng cảm, trầm cảm như các giai đoạn của cùng một bệnh. [23] E.Kraepelin (1899), dựa trên các biểu hiện lâm sàng và tính chất tiến triển của các bệnh do các nhà tâm thần học Pháp và Đức mô tả trên, thống nhất lại thành một thể bệnh và gọi là bệnh loạn thần hung - trầm cảm. Trước những năm 80 của thế kỷ XX, rối loạn trầm cảm (R LTC) được mô tả như một giai đoạn của bệnh loạn thần hưng - trầm cảm. Các tiến bộ quan trọng trong việc mô tả, phân loại các RLTC trong 30 năm qua đã giúp thúc đẩy các nghiên cứu quan trọng về dịch tễ, bệnh nguyên và bệnh sinh các RLTC này một cách chi tiết, hợp lý.[24] TC điển hình được mô tả bằng sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động tâm thần biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng sau: Khí sắc trầm: biểu hiện bằng nét 14 mặt, dáng điệu buồn rầu, ủ rũ. Mất hoặc giảm sự quan tâm thích thú: không quan tâm đến mọi việc, không còn ham thích gì kể cả vui chơi. Mất hoặc giảm năng lượng, giảm hoạt động: dễ mệt mỏi không còn sức lực chỉ sau một cố gắng nhỏ. Các triệu chứng phổ biến khác của TC bao gồm: (1) mất hoặc khó tập trung chú ý; (2) giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin; (3) tự cho mình là không xứng đáng, hoặc có ý tưởng bị buộc tội, bị khuyết điểm; (4) nhìn tương lai ảm đạm, bi quan, đen tối; (5) có ý tưởng, hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát; (6) rối loạn giấc ngủ; (7) ăn ít ngon miệng. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn TC theo ICD 10: (1) Trầm cảm nhẹ, phải có 2/3 triệu chứng đặc trưng của TC và phải có ít nhất 2/7 triệu chứng phổ biến khác của TC. (2) Trầm cảm vừa, phải có ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm và phải có ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến khác của trầm cảm. (3) Trầm cảm nặng, phải có 3/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm và phải có ít nhất 4/7 triệu chứng phổ biến khác của trầm cảm.[2], [3]. 1.2.2. Khái niệm về tâm lý trị liệu Có nhiều khái niệm khác nhau về tâm lý trị liệu: Tâm lý trị liệu (còn gọi là tâm lý liệu pháp) là: “Điều trị các vấn đề tâm lý, cảm xúc bằng các phương pháp tâm lý. Trong tâm lý liệu pháp, bệnh nhân trò chuyện với nhà trị liệu về các triệu chứng và các vấn đề mà họ mắc phải và thiết lập mối quan hệ giữa bệnh nhân và nhà trị liệu. Mục đích của quá trình này là giúp bệnh nhân tìm hiểu chính họ, tạo nên một cái nhìn mới về các mối quan hệ trong quá khứ và hiện tại, thay đổi những hành vi đã định hình của người bệnh.[8] Qua định nghĩa trên ta thấy các yếu tố nổi bật là : - Mối quan hệ giữa nhà trị liệu và thân chủ thông qua trò chuyện - Tạo nên một cái nhìn mới - Thay đổi về các hành vi đã được định hình. - Từ điển Wikipedia định nghĩa "Tâm lý trị liệu" (Psychotherapy) là một hệ thống các kỹ thuật được thực hiện nhằm cải thiện sức khỏe tinh thần, cải thiện các vấn đề cảm xúc và hành vi của các cá nhân - những người được gọi là “thân chủ”. Những vấn đề này thường khiến cho con người cảm thấy khó khăn trong việc tự quản lý cuộc sống và đạt đến các mục đích mong muốn của mình. Tâm lý trị liệu nhắm đến giải quyết các vấn đề này, thông qua một số những phương pháp và kỹ 15 thuật khác nhau; và chúng được thực hiện bởi những người gọi là “nhà trị liệu” (những chuyên viên được đào tạo về tâm lý trị liệu. Như vậy, khác với sự giúp đỡ từ một người thân quen thường gặp trong đời sống, sự hỗ trợ trong tâm lý trị liệu được tiến hành bởi một nhà trị liệu được đào tạo chuyên nghiệp để có thể làm chức năng hỗ trợ người khác mà không nhất thiết phải trở nên gắn kết với thân chủ của mình về mặt đời sống riêng tư. Tâm lý trị liệu, nói chung, nhắm đến việc làm tăng trưởng nhân cách một con người theo chiều hướng trưởng thành hơn, chín chắn hơn, và giúp người đó tự hiện thực hóa bản thân mình. 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Dù ở mức độ nào điển hình, không điển hình, mức độ nặng, trung bình, hay nhẹ, chẩn đoán trầm cảm ở Việt Nam trong những năm gần đây đều được áp dụng các nguyên tắc chẩn đoán đã được mô tả trong ICD-10.[2],[27] Trong đó phải có các triệu chứng đặc trưng sau: 1. Khí sắc trầm 2. Mất quan tâm thích thú 3. Giảm năng lượng, dễ mệt mỏi dù chỉ sau một cố gắng nhỏ. Và thường có những triệu chứng phổ biến khác là: 1. Giảm sút sự tập trung và chú ý 2. Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin 3. Có ý tưởng bị tội, không xứng đáng 4. Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan 5. Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại cơ thể hoặc tự sát 6. Rối loạn giấc ngủ 6. Ăn ít ngon miệng - Khi trầm cảm nặng thường có triệu chứng “sinh học”, trầm cảm đó là: sút cân (5% trọng lượng cơ thể trong vòng 4 tuần), giảm dục năng, ít ngủ, thức giấc sớm, sững sờ. Tình trạng bệnh lý này thường kéo dài ít nhất 2 tuần. Ngoài ra còn có các thang đánh giá trầm cảm đang được sử dụng như thang phát hiện trầm cảm Beck, thang đánh giá trầm cảm Hamilton, thang đánh giá trầm cảm Raskin... Trong số này có hai thang thông dụng nhất được sử dụng ở Việt Nam là thang Beck và thang Hamilton. Trong nghiên cứu này, tác giả sử dụng các thang đánh giá trầm cảm 21 mục của Beck.Thang trầm cảm của Beck đã được sử dụng 16